工艺安全聚焦079期 由阀门操作观企业安全文化

爱小姐

事故案例
2016年11月22日，埃克森美孚公司位于路易斯安那州Baton Rouge的炼油厂硫酸烷基化装置，由于员工错误操作阀门而发生异丁烷泄漏着火事故，造成四名工人严重受伤。
事故发生前，两名装置操作人员正准备对异丁烷装置进行维护，操作人员需要打开备用泵上游入口阀门（直角式旋塞阀）启用备用泵（参见下图）。由于阀门齿轮箱故障，操作人员试图通过手轮打开阀门失败，于是尝试拆除齿轮箱，以便能使用管钳旋转阀杆打开阀门。


对于Baton Rouge炼油厂的操作人员来说，从旋塞阀上拆除故障的齿轮箱是一种习惯做法。为了拆除齿轮箱，操作人员卸掉了用于连接齿轮箱支架和阀体的4个垂直螺栓。需要注意的是，这4个螺栓还起着固定阀门顶盖（阀门承压部件）的重要作用。相对安全的做法是，通过卸掉2个水平螺栓也可以拆除齿轮箱（见下图：齿轮箱正确拆除方法）。当操作人员旋转阀杆时，带压的异丁烷从阀体中漏出，迅速形成白色的可燃气云。 通过视频监控发现，点火源可能是距泄漏点大约20米远的电焊机。

事故原因
造成事故的主要原因包括：
1. 设备设计缺陷
齿轮箱故障的旋塞阀设计不是本质安全型设计，炼油厂大多数旋塞阀都采用了新型旋塞阀，新型阀门在设计上考虑了拆除齿轮箱时可能存在的物料泄漏风险，可有效避免类似事故的发生。
2. 企业安全文化问题
a) 齿轮箱故障是常见问题，没有引起重视以调查解决问题；
b) 操作规程的缺失：美国OSHA的PSM标准（PSM 29 CFR 1910.119）要求公司制定书面操作程序，应涵盖每个操作步骤，包括正常操作和临时操作并考虑安全和健康影响。缺乏操作规程意味着操作者不知道如何处理工艺过程偏差和进行正确的设备操作，详细的操作程序有助于作业活动的安全开展。
c) 培训的缺失：美国OSHA的PSM标准（PSM 29 CFR 1910.119）要求，对工艺流程操作过程中涉及的每一位员工进行工艺概况和操作规程的培训，培训应包括特殊的安全和健康风险、应急操作（包括停车）和安全作业实践等。公司没有为烷基化装置操作人员提供充足的培训，使其具备安全地从旋塞阀承压顶盖上拆除齿轮箱的能力。
综合上述原因可知，若企业有着良好的安全文化，对于旋塞阀齿轮箱故障这一常见问题进行调查分析，可能发现老式旋塞阀设计的缺陷，进而采取相应的措施或是更换新式旋塞阀避免事故的发生。从这一角度来看，企业安全文化是决定企业安全的主导因素。
什么是安全文化
所谓文化，就是“在这里做事的方式”。积极的安全文化，是在该文化中，安全起着非常重要的作用，且安全对于企业工作人员来说，是一种核心价值。与将安全问题视为边缘问题或对实际业务产生不愉快影响的企业完全不同。下图展现了安全文化发展的不同阶段。


在强大的积极的安全文化中，每个人都对安全负责，并且每天都在追求安全。员工超越“使命召唤”，以识别不安全的条件和行为，并乐于干预以纠正它们。例如，任何工人都会感到很自在地走向管理层谈论安全问题。这种行为不会被视为过度热心，而会得到企业的重视和奖励。同样，同事之间会互相关注，并指出彼此不安全的行为，而不必担心报复。

强大的安全文化包含以下要素：

• 知情文化：组织收集和分析相关数据，以了解其安全绩效；
  
• 报道文化：员工相信他们可以报告安全问题，而不必担心受到指责；
  
• 学习文化：组织从错误中学习并改变不安全状况；
  
• 灵活的文化：如果面临动态和要求多的任务环境，企业能够重新配置指挥链；
  
• 公正的文化：员工理解可接受和不可接受行为之间的界限，不可接受行为会被一致、公正和公平的处理。
  
  

我们可以做什么
目前我国大部分企业处于被动阶段，即当有事故发生的时候，安全会得到改善。根据目前所处的阶段，建议从以下几个方面建立或提升安全文化：

• 开展领导力培训和提升
  
• 完善风险管控系统
  
• 审核安全管理体系，建立有效的安全管理制度和规程
  
• 全面有效的安全宣贯和培训
  
• 改进现场行为安全
  

安全文化体系的建立和实施是一个复杂的过程，企业可在第三方的帮助下，梳理自身情况，建立安全文化长期发展规划。


参考文献：Key Lessons from the ExxonMobil Baton Rouge Refinery Isobutane Release and Fire  2017

zhidicyw1

气化人新来乍到，前排支持下，我想赚分看视频别介意。

惜香

不错 气化新兵支持下