捞渣机作业检修，锅炉垮焦1人死亡，坍塌事故报告

一针见血

                                                                                                   

(一）事故简述

2017年1月11日河南防腐保温开发有限公司作业人员在三峡集团所属湖北能 源集团鄂州发电有限公司进行2号锅炉捞渣机检修时，因锅炉垮焦被压造成1人死亡。

(二） 事故经过

2017年1月10日，湖北能源集团鄂州发电有限公司因2号锅炉捞渣机密封输 送槽处链条断裂，需要维修并对炉渣进行清理。捞渣机维修和炉渣清理工作由湖北 电建二公司负责。由于在检修过程中存在炉壁垮焦的危险，为了安全起见，湖北电 建二公司向湖北能源集团鄂州发电有限公司提出，需要在炉膛内搭设一个安全防护 棚，湖北能源集团鄂州发电有限公司按照合同约定，将安全防护棚搭设交由河南省 防腐保温开发有限公司负责施工。

2017年1月11日上午9时左右，搭设防护棚的危险作业许可证批准生效。11 时10分左右，河南省防腐保温开发有限公司施工队长王XX，安排公司员工张守X、 张士X、魏XX从仓库将搭设防护棚材料运送到2号锅炉捞渣机平台后开始作业， 张守X为架子工，负责搭设架子，张士 X、魏XX是普工，负责搬运材料。

按照分工，张守X、张士X负责在炉膛外往炉膛内递送搭设防护棚材料，魏XX 从捞渣机入口进入2号锅炉炉膛内负责接收搭设防护棚材料。11时30分左右，当 魏XX在炉膛内运送搭设防护棚材料时，作业点上方炉壁上的挂焦突然坍塌，大量 焦块焦粉坠落在作业区域，将魏XX掩埋。

2017年1月11日11时30分左右，事故发生后，现场人员立即拨打120急救 电话，同时，湖北能源集团鄂州发电有限公司和河南省防腐保温开发有限公司立即 开展事故救援。

2017年1月11日11时56分左右，接到事故报告后，市安监局分管领导和葛 店经济开发区相关领导在第一时间立即赶赴事故现场，组织指导事故救援并协调做 好相关善后工作。直至17时27分，现场救援人员将魏XX救出，救出时人已死亡。

(三） 事故原因

1.直接原因

1月11日11时10分左右，河南省防腐保温开发有限公司员工魏XX，从捞渣 机入口进入2号锅炉炉膛内运送搭设防护棚材料，约11时30分，作业点上方炉壁 上的挂焦突然坍塌，大量焦块焦粉坠落在作业区域，将魏XX掩埋。

事故发生后，湖北能源集团鄂州发电有限公司和河南省防腐保温开发有限公司 立即展开事故救援，救援人员进入捞渣机内，只看到魏XX头顶部，身体其他部位 全部被焦块焦粉掩埋。由于入炉作业只有魏XX—人，且捞渣机水封槽两侧封闭， 外面作业、监护人员无法观察内部情况，致使事故发生的情形无目击证人。至17 时27分，将魏XX救出，救出时魏XX已经死亡。

通过对事故现场勘察，并结合魏XX头、背等身体要害部位无明显致命外伤， 身体几乎全部被坍塌的焦块焦粉掩埋，由此分析认定，炉内挂焦坍塌将其掩埋窒息 是造成魏X X死亡的直接原因。

2.间接原因

安全管理不到位、不规范是事故发生的间接原因。

(1) 河南省防腐保温开发有限公司

1) 安全管理制度和安全操作规程缺失。河南省防腐保温开发有限公司驻湖北 能源集团鄂州发电有限公司项目部未制定安全管理制度，也没有针对所从事的作业 活动制定相应的安全操作规程。安全生产责任制不明确，作业活动无章可循。

2) 安全教育、培训不到位。对于专门从事脚手架搭设和有限空间等危险作业， 河南省防腐保温开发有限公司驻湖北能源集团鄂州发电有限公司项目部，没有组织 员工学习《有限空间安全作业五条规定》（国家安监总局第69号令），从检查安全教 育培训记录看，参与危险作业的张士X无安全教育培训档案，无参加考试的安全试 卷，安全培训教育未做到全覆盖。

(2) 湖北能源集团鄂州发电有限公司

1) 危险作业管理不规范。①危险作业许可证签名不规范：2017年1月11日， “架子搭设、高空作业”危险作业许可证，许可的是河南省防腐保温开发有限公司负 责的防护棚搭设项目，但与河南省防腐保温开发有限公司并无相互安全约定的湖北 电建二公司却在“安全监护人” “申请单位负责人” “申请单位作业具体负责人”“专 (兼）职安全管理人员”等栏目签名，危险作业许可证签名不规范。②危险作业安全 措施落实情况未进行现场确认。由湖北能源集团鄂州发电有限公司检修部签发的“架 子搭设、高空作业”危险作业许可证中，仅对许可证的安全措施进行书面确认，未 进行现场确认。

2) 安全防范措施不全面。虽然在湖北能源集团鄂州发电有限公司检修部签发的 “架子搭设、高空作业”危险作业许可证“危险辨识”一栏中，已经辨识出有“高空 垮焦”的危险，并在“安全措施” 一栏中，制定了“铺设的脚手架应牢固、安全可 靠”的措施，但对于前期进入炉膛内检查及搭设防护棚的作业人员，如何避免垮焦 伤人，没有相应的安全措施。公司安全教育培训、危险辨识与控制、危险作业、事 故应急救援预案等安全管理制度较齐全，本次作业履行了安全生产协调和管理职责， 实际安全交底已经到位，但在细节落实上仍存在薄弱环节，需要进一步完善。

(3) 湖北电建二公司

现场监护人员未履行有效的安全监护。王X X作为本次危险作业的安全监护 人，站在作业点区域外，对处于监护视线盲区的捞渣机水封槽内的作业点，无法 实施有效的观察、监护，对作业点有可能发生的危险无法及时发现。

(四）防范及整改措施

(1)河南省防腐保温开发有限公司，要认真制定并落实执行安全生产责任制和 安全管理制度。明确各层级人员的安全职责，针对所从事的作业活动，制定相应的 安全操作规程，安全操作规程必须涵盖所有的作业活动和设备、机具，确保作业活

动有章可循。同时，要加强对员工安全教育培训工作，做到安全培训人员全覆盖， 不断增强员工的安全意识，提高员工的安全防范技能和事故应变自救能力。

(2) 湖北能源集团鄂州发电有限公司，要强化责任意识，进一步加强对危险作 业的安全管理，对每一个待实施的危险作业，相关责任人要深入现场进行确认。严 格做到“任务不明确不签字、与实际情况不符不签字、条件不成熟不签发”，严格落 实“谁作业、谁办证，谁作业、谁接受安全交底，谁确认、谁签字、谁负责”的 相关制度。

(3) 湖北电建二公司，要认真做好作业现场安全监护工作，切实履行“察看危 险、纠正违章、及时告知、保证安全”监护职责，认真厘清作业协作方各自的安全 职责，确保现场作业人员安全。

(4) 加强对所属公司全体员工安全警示教育，特别要做好施工现场的安全管 理，增强施工作业人员的安全意识和遵章守纪的自觉性，全面提高作业人员对受限 空间安全作业的风险辨识和防范应对自救能力，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违 反劳动纪律的不安全行为发生，确保生产作业安全。

来源：电力安全生产