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事故案例
2018年3月12日,某公司炼油厂柴油加氢装置在生产过程中,氢压机由于润滑油压力低联锁停机,触发设备停车,在停车过程中,未及时切断加氢进料泵出口阀门,造成泵出口高压汽油(5.7MPa)通过失效的单向阀反窜进入加氢进料泵入口缓冲罐(设计压力0.38MPa),导致超压爆炸着火,造成2人死亡。
事故原因
事故发生后的综合分析发现,导致事故发生的原因可以归结为以下几点:
1、设计缺陷:安全保护不足,高压泵的出口阀门没有设置联锁以降低高压窜低压的风险,导致停泵后泵出口控制阀门没有及时关闭。
2、企业基于风险评估的安全关键作业识别工作质量不佳,未能识别出当高压加氢泵停泵后的风险及对应的安全关键操作:企业的风险辨识评估存在严重的质量缺陷,没有识别出在加氢泵停车的异常工况的下带来的高压窜低压的风险及应急操作步骤。泵的出口远程控制阀门本可以远程关闭,内操人员没有去立即进行操作,却安排人到现场关闭阀门,错过了关闭阀门的最佳时机。
3、设备设施有缺陷:单向阀内漏。泵的出口单向阀自投用16年来没有进行过测试确认,对单向阀的内漏没有及时发现并处置。单项阀的设计意图是防止突然的逆流,起不到密封的作用,即使单向阀无故障,泵出口液相在巨大压差下也会泄漏完毕,同样造成高压气相反窜,仅仅是时间稍长而已(取决于泵出口设备布置产生的存液量),人员仍需要关闭泵出口阀门以防止逆流。
安全关键作业识别
任何一个装置,为达到生产目标,都存在大量的作业,如巡检,流程切换,设备起停及维护等等。许多作业具有较高的风险,如何识别及控制这些作业风险是每个管理者面临的艰巨挑战,这也是控制工厂风险的关键任务之一。
安全关键作业的识别可以帮助管理人员将资源集中于已识别的高风险作业,利用有限的资源(如采取管理措施或设置保护屏障)将风险降低至企业或法律法规可接受水准,基于风险的管理可以在控制作业风险的同时,降低企业的生产运营成本。
安全关键作业的识别方法及流程
安全关键作业识别的判断基准是企业制定的风险标准或风险矩阵,识别方法包括:
- JHA(作业危害分析)
- Bow-Tie(领结图分析)
- HSE案例分析
- HAZOP(危险与可操作性分析)
识别流程如下:
X企业安全关键作业管理责任矩阵示例
R-责任人:作业实际执行人“执行者”
A-负责人:有“是/否”决定权人“责任最终落脚点”
C-咨询者:进行决策/采取行动前应参与人员“工作中的一环”
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